Возможности пневмомассажа в лечении возрастной макулодистрофии сетчатки (ВМД)

СИДОРЕНКО Е. И., член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. офтальмологии п/ф РГМУ, г. Москва, ГАУНОВА А. Х., аспирант каф. офтальмологии п/ф РГМУ, г. Москва

Вестник восстановительной медицины №1 (23) • 2008

Введение

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД), по данным ряда исследователей, относится к одной из четырех нозологических форм, наиболее часто вызывающих слепоту среди населения развитых стран мира. Заболевание встречается в возрасте старше 40 лет в 25-40% случаев, у лиц старше 60 лет – в 58-100% случаев [3, 12, 13, 14]. ВМД характеризуется необратимым прогрессирующим поражением центральной фотоактивной зоны сетчатки. К сожалению, патогенез заболевания до конца не ясен [2]. ВМД является одним из самых сложных для лечения глазных заболеваний [1, 4, 7].

Основной проблемой при этих заболеваниях является сложность подведения лекарственных препаратов к заднему отрезку глаза. Одним из наиболее доступных и относительно простых методов доставки лекарств к заднему отрезку глаза является ретробульбарное их введение. Однако, В.В. Волков и соавт. (1980), Е.И. Сидоренко (1980) указывают, что после ретробульбарных инъекций в структурах глаза оказывается только 13-17,7% от введенной дозы препарата. Кроме того, время нахождения лекарств внутри глаза составляет не более 20-25 минут (Сидоренко Е.И., Павлова Т.В., 1985), что значительно снижает эффективность лечения. Таким образом, надежды на ретробульбарные инъекции являются часто преувеличенными.

Для повышения эффективности лечения можно пользоваться двумя путями: подбирая более эффективные лекарственные вещества или улучшая пути их введения. Физические методы введения лекарственных веществ в ткани имеют определенные преимущества перед субконъюнктивальными и ретробульбарными инъекциями и инстилляциями: положительно сказывается сочетанное действие лекарственного вещества и физического фактора, повышающее фармакодинамическое действие многих препаратов; создается более высокая концентрация вводимого препарата в тканях и средах глазного яблока; безболезненность процедуры дает возможность многократного ее повторения; уменьшаются или вовсе отсутствуют аллергические реакции [9].

Доказано, что применение в комплексном лечении ИЗ-пневмомассажа оказывает более выраженное благоприятное влияние на кровоснабжение и гидродинамику глаза, на обменные процессы в ткани сетчатки, улучшая ее питание и функциональную способность, что в конечном итоге приводит к более заметному лечебному эффекту. Сидоренко Е.И. (1984), Филатов В.В. (2006) отмечают, что инфразвук улучшает фармакокинез в глазу, способствует сохранению лекарственного депо в орбите. При внутривенных введениях радиофармпрепаратов инфразвук повышает в 2-4 раза их концентрацию в опытном глазу, что отражает улучшение гемодинамики под влиянием инфразвука [5, 8]. Морфологические исследования структур тканей глаза после воздействия ИЗ-пневмомассажа подтвердили усиление кровообращения в глазу [6]. Все вышеизложенные данные, учитывая что в патогенезе ВМД большое значение имеют изменения в сосудах хориоидеи, гемодинамические нарушения в глазной артерии [1, 2, 10], послужили основанием для применения ИЗ-пневмомассажа в комплексном лечении ВМД.

Поэтому целью данного исследования являлась разработка нового метода физиотерапии – ИЗ-пневмомассажа для повышения эффективности лечения неэкссудативных форм ВМД.

Материал и методы

Материалом для сравнительного анализа (контрольной – I группы) послужили архивные документы отделения микрохирургии глаза РКБ г. Нальчика ГУЗ КБР за 5 лет (2000 – 2004 гг.): 684 больных (1238 глаз), что составило 4,95% от общего числа пролеченных, из них: 490 женщин, 194 мужчины. Пациенты получили курс традиционной консервативной терапии, включавший антиоксиданты – эмоксипин 1% с/б, в/м, 4%-ный раствор тауфона по 1 мл с/б, сосудорасширяющие (кавинтон в табл., в/в кап., никошпан в табл., никотиновая кислота 1%-ная в/м, папаверин в табл. и в/м), для улучшения микроциркуляции и транскапиллярного обмена – пентоксифиллин с/б, в/в кап., трентал с/б и (или) в/в кап.), сосудоукрепляющие (рутин или аскорутин, ангинин в табл.), витамины группы В в/м, витаминные препараты с микроэлементами цинка и селена, антисклеротические (метионин по 0,25-0,5 г 2 раза в день, мисклерон по 0,25 г 2-3 раза в день), липотропные препараты, а также биостимуляторы (алоэ, ФиБС), направленные на улучшение тканевого обмена.

Клинические исследования пациентов, получивших комплексное лечение (традиционная консервативная терапия + ИЗ-пневмомассаж) (основная – II группа – 75 пациентов (139 глаз) были проведены в ОМХГ г. Нальчика и на кафедре офтальмологии п/ф РГМУ.

Для внедрения инфразвука в лечебную практику офтальмологии была создана соответствующая аппаратура. Исследовательская работа проводилась доктором мед. наук, профессором Е. И. Сидоренко с 1978 года совместно с кандидатом физико-математических работ М. Ж. Зеликманом. «АВМО» – офтальмологический аппарат вакуумного массажа создан на полупроводниковых схемах, компактный, весит около 3 кг. Процедуры проводили в положении сидя в кресле или лежа на спине. Пациенту делали тщательную подгонку микробарокамер и с помощью блока управления подавали импульсы разрежения (гипобарический режим) на глазное яблоко и ткани орбиты, уровнем интенсивности инфразвука 170 дБ, частотой воздействия 4 Гц. Длительность процедуры составляла 10 минут, курс лечения – 10 сеансов.

Обследование пациентов до лечения, перед выпиской, через 3 и 6 месяцев после терапии включало: визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза, сферопериметрию, тонометрию по Маклакову, тонографию по А. П. Нестерову, тест Амслера, общую электроретинографию (ЭРГ), макулярную электроретинографию (МЭРГ), флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГД).

У пациентов контрольной и основной групп диагностированы следующие клинические формы ВМД (в соответствии с классификацией С.Ф. Шершевской) [11] (табл. 1):

Для математической обработки полученных данных использовали параметрический метод – t-критерий Стьюдента, непараметрический метод – критерий χ2 для проверки нулевых гипотез о независимости и согласии и методы вычисления корреляций (табл. 2):

Группы сравнения

Результаты и обсуждение

Выявлено положительное влияние ИЗ-пневмомассажа в комплексном лечении на основные функции глаза: Повышение средней остроты зрения после лечения в группе с низкой остротой зрения (1а группа) в среднем с 0,01 ± 0,001 до 0,02 ± 0,001 (в 1 конт- рольной группе 0,01 ± 0,005 до лечения, 0,01 ± 0,007 после терапии).

В группе с более высокими исходными данными (5а группа) зрение повысилось в среднем с 0,59 ± 0,02 до 0,7 ± 0,02 (в контрольной 5 группе с 0,60 ± 0,01 до 0,67 ± 0,02). Улучшение в основной группе отмечено в среднем в 46% случаев (контрольной группе в 29,7%). Ни одного случая ухудшения центрального зрения или периферического поля зрения от проводимой терапии с применением инфразвукового пневмомассажа отмечено не было.

Суммарное поле зрения расширилось в среднем в 55,7% случаев по сравнению с контрольной группой – в 26,2%. Количество и размеры скотом после комплексно- го лечения с применением ИЗ-пневмомассажа, из- менились незначительно. Объясняется это стадией и тяжестью изменений на сетчатке у наших больных. Гидродинамика глаз после комплексной терапии с применением ИЗ-пневмомассажа улучшилась: в 68% случаев зарегистрировано снижение внутриглазного давления в среднем на 2 мм рт. ст.; отмечена тенденция к усилению оттока внутриглазной жидкости. Зарегистрировано, по данным ЭФИ, улучшение функциональной активности сетчатки под действием комплексной терапии с применением ИЗ-пневмомассажа у пациентов как с ранними, так и далеко зашедшими стадиями ВМД.

При исследовании макулярной ЭРГ у пациентов с ранними стадиями ВМД было зарегистрировано достоверное увеличение амплитуды а- и b-волн: в 5а группе среднее значение амплитуды а- и b-волн до лечения составило 1,63±0,06 мкВ и 4,7± 0,07 мкВ. Через 3 мес. от начала лечения отмечалось достоверное увеличение амплитуды а- и b- волн: 3,37±0,06 мкВ и 10,8±0,08 мкВ (р < 0,05); в 6а группе среднее значение амплитуды а- и b-волн до лечения составило 1,56±0,08 мкВ и 4,8±0,1 мкВ, через 3 мес. – 4,0±0,04 мкВ и 10,1±0,2 мкВ (р < 0,05), т. е. практически увели- чение амплитуды волны а и b в 2-3 раза. В 5 и 6 контрольных группах существенных изме- нений макулярной ЭРГ в динамике не наблюдалось. При регистрации макулярной ЭРГ у пациентов с далеко зашедшей стадией ВМД амплитуда а-волны после комплексной терапии с применением ИЗ-пневмомассажа повысилась с 0,37±0,85 мкВ до лечения до 0,6±0,03 мкВ через 3 мес. после лечения (2а гр.), т. е. практически в 2 раза, амплитуда b-волны с 2,9±3,35 мкВ до 3,5±3.78 мкВ.

Во 2 контрольной группе показатели а- и b-волн макулярной электроретинографии остались практически без изменений.

Выводы

Проведенные исследования позволили разработать один из наиболее простых, доступных, безопасных и высокоэффективных способов комплексного лечения ВМД. Комплексная оценка состояния зрительных функций до и после лечения с применением инфразвукового пневмомассажа, а также сравнительая характеристика полученных данных с эффективностью консервативной традиционной терапии позволяют сделать заключение о более эффективной методике лечения ВМД при применении в комплексном консервативном лечении физиотерапевтического метода – инфразвукового пневмомассажа.

Литература

1. Егоров Е.А., Стрижкова А.В., Рабаданова М.Г., Ставитская Т.В., Гурьева Н. В. Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и клинической картине возрастной макулярной дегенерации. – Москва. Клиническая офтальмология, Том 5, 2004, № 4, с. 140-144.
2. Киселева Т.Н., Лагутина Ю.М., Кравчук Е.А. Современные аспекты патогенеза, клиники и медикаментозного лечения неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации. – Москва. – Клиническая офтальмология, Том 7, 2006, № 3, с.99 -103.
3. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России – Москва. – Вестник офтальмологии. Том 122, №1, 2006, с. 35-37.
4. Мошетова Л.К., Нестеров А.П., Егоров Е.А. Офтальмология – 2006. Клинические рекомендации. – Москва, с. 164-188.
5. Сидоренко Е.И. Лечение гипоксических состояний в офтальмо- логии. – Дисс. доктора мед наук. – 1984, с. 162 -169.
6. Сидоренко Е.И., Обрубов С.А., Древаль А.А., Тумасян А.Р. Морфологические изменения структур тканей глаза после воздействия инфразвукового пневмомассажа в эксперименте. – Москва. – Вес- тник офтальмологии. Том 112, № 3, 1996, с.17-19.
7. Стрижакова А.В. Применение различных видов лазерной энергии в лечении возрастной макулярной дегенерации. – Москва – Клиническая офтальмология, Том 6, 2005, № 1, с. 7-9.
8. Филатов В.В., Сидоренко Е.И. Фармакокинетика радиофармпрепаратов в тканях глаза под воздействием инфразвукового и ультразвукового фонофорезов. – Москва. – Вестник офтальмологии. Том 122, № 2, 2006, с. 9-11.
9. Черикчи Л.Е. Физиотерапия в офтальмологии. Киев. 1979. 144 с.
10. Шамшинова А.М. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. – Москва. – «Медицина». 2001, с. 229-263.
11. Шершевская С.Ф. Классификация, клинические формы, диаг- ностика и лечение хориоретинальных дистрофий и атрофий. Тера- певтическая офтальмология. Под ред. М.Л. Краснова. Москва. «Медицина». 1985, с. 333-336.
12. Bressler N., Bressler S., Fine S. Age-related macular degeneration // Surv. Ophthal. – 1988. – Vol. 32, N 6. – P. 375-413.
13. Klein R., Davis M.D., Magli V.L., et al. Wisconsin Age-Related Maculopathy Grading System. Madison: Department of Ophthalmology University of Wisconsin School of Medicine, 1991. // Ophthalmology. - 1991. - Vol. 98, N 9. - P. 1128-1134.
14. Klein R., Klein B. E., Jensen S. C. et al. The relationship of ocular factors to the incidence and progression of age-related maculopathy // Arch. Ophthalmol. – 1998. – Vol. 116. – P. 506 – 516.

Подробнее об аппарате "АМВО-01" (Очки Сидоренко)